Am 21. Dezember 2007 verabschiedete das Schweizer Parlament (Legislative) eine Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG), um die stetig steigenden Gesundheitskosten einzudämmen.
Neu geregelt wurde unter anderem die Krankenhausplanung, welche anstelle von Krankenhausbetten seither medizinische Leistungen regulieren soll [1].
Leistungsbasierte Spitalplanung
Im Kanton Zürich wurde per Januar 2012, parallel zur Einführung der Fallpauschalen »SwissDRG« [2], erstmalig die leistungsbasierte Krankenhausplanung in Kraft gesetzt.
Gemeinsam mit Fachärzten und Krankenhäusern wurde dafür, auf Basis von Diagnosecodes (ICD; International Classification of Diseases) sowie Prozedurencodes (CHOP, Schweizerische Operationsklassifikation), für die Krankenhausplanung geeignete »Spitalplanungs-Leistungsgruppen« (SPLG) gebildet.
Die Zuordnung erfolgt inzwischen automatisiert mittels Algorithmus, dem sogenannten Grouper [3].
Die Anwendung des Zürcher Leistungsgruppenkonzepts wird seit 2011 allen Kantonen empfohlen und steht inzwischen in vielen Kantonen im Einsatz [4].
Von den damals 145 SPLG wurden 20 SPLG der Grundversorgung mit Notfallstation zugeordnet [1].
Die Krankenhäuser konnten sich daraufhin für einzelne SPLG bewerben, sofern sie die jeweiligen Anforderungskriterien pro SPLG erfüllen.
Anforderungen können strukturell sein, wie die Verfügbarkeit von Fachärzten oder der Betrieb einer Intensivstation sowie prozessual, welche beispielsweise mittels Zertifizierungen verifiziert werden.
Für die Evaluation der Bewerbungen wurden Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien sowie die Aufnahmebereitschaft und Erreichbarkeit bewertet.
Einführung von Mindestfallzahlen
Seit 2012 wurden die Leistungsgruppen mehrfach weiterentwickelt und ergänzt. So gibt es inzwischen im Kanton Zürich, dem Pionier-Kanton, für mehrere SPLG Vorgaben über Mindestfallzahlen pro Krankenhaus sowie ab 2019 auch teilweise pro Operateur.
Ebenfalls besteht seit 2018 für ausgewählte Behandlungen die Vorgabe, dass diese nur noch in Ausnahmefällen stationär behandelt werden dürfen [5].
Im Frühling 2018 wurde eine Gesamtüberarbeitung der Krankenhausplanung angekündigt (Projekt »Spitalplanung 2023«) [6].
Nebst der bedarfsgerechten Versorgung mit hochstehender Qualität soll die langfristige Finanzierbarkeit sichergestellt sein.
Betrachtet man die Fallkostenvergleiche, kann daher von einer weiteren Konsolidierung im Krankenhausmarkt ausgegangen werden [7].
Die Unsicherheit ist insbesondere bei unrentablen Krankenhäusern im Markt spürbar, wie die kürzlich angekündigte Neuausrichtung des Managements der beiden Stadtspitäler Zürich zeigt [8].
Nationale Leistungsbereiche (hochspezialisierte Medizin; HSM)
Die Krankenhausplanung der hochspezialisierten Medizin (HSM) haben die Schweizer Gesundheitsdirektoren dem HSM-Beschlussorgan übertragen [9].
Das Beschlussorgan besteht aus fünf Kantonsvertretern mit Universitätsspital sowie fünf weiteren Kantonsvertretern, wobei zwei davon aus Kantonen mit einem Zentrumskrankenhaus mit HSM-Leistungsverträgen stammen müssen.
Weiter können das Bundesamt für Gesundheit, die Schweizerischen Universitätskonferenz und der Krankenkassenverband »santésuisse« je eine Person mit beratender Stimme delegieren.
Wie auf kantonaler Ebene können sich Krankenhäuser für HSM-Leistungsaufträge bewerben.
Das Beschlussorgan bewertet die Bewerbungen anhand der Interkantonalen Vereinbarung (IVHSM) und veröffentlicht den Entscheid mit Beurteilung und Anforderungen wie Struktur- und Prozessqualität im Bundesblatt; allfällig abweichende kantonale Krankenhauslisten werden damit aufgehoben.
Im Jahr 2014 wurde durch das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) und Interface Politikstudien eine Standortbestimmung und Potenzialanalyse zur IVHSM vorgenommen [10].
Die Autoren sehen unter anderem Klärungsbedarf im Hinblick darauf, welche Leistungsaufträge dem Organ zugeteilt werden.
Ebenfalls sollte der Prozess standardisiert und die Kommunikation verbessert werden.
Weiter sollen die Kriterien der Leistungsbeurteilung breiter abgestützt und das Monitoring der Leistungszuteilungen konsequent umgesetzt werden.
Fallabrechnung nach SwissDRG
Die Fallabrechnung erfolgt schweizweit nach den Regeln und Definitionen der SwissDRG AG, welche etwa Fallzusammenführungen und Verlegungen regelt [11].
Der Umgang mit Hochkostenfällen, insbesondere von seltenen Krankheiten, ist aktuell Teil der politischen Diskussion [12,13].
Aktuell wird die Kostenübernahme der Behandlung von ebendiesen Patienten individuell mit der Krankenkasse verhandelt.
Literatur
1 Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich. Zürcher Spitalplanung 2012. Strukturbericht. Zürich, 2011 Im Internet: https://gd.zh.ch/dam/gesundheitsdirektion/direktion/themen/behoerden/spitalplanung/strukturbericht/strukturbericht_september_2011/strukturbericht_sept_2011/zh_spitalplanung_2012_wichtigste_kuerze.pdf.spooler.download.1320158045845.pdf/zh_spitalplanung_2012_wichtigste_kuerze.pdf
2 SwissDRG AG. Basisinformationen für Gesundheitsfachleute. SwissDRG AG 2015; Im Internet: http://www.swissdrg.org/de/akutsomatik/swissdrg
3 Augurzky B, Beivers A, Straub N, Veltkamp C. Krankenhausplanung 2.0 Endbericht zum Forschungsvorhaben des Verbandes der Ersatzkassen e. V. (vdek). Essen: RWI, 2014 Im Internet: http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:hbz:061:3-43823
4 Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK). Spitalplanungs – Leistungsgruppen (SPLG) Akutsomatik. 2011; Im Internet: https://www.gdk-cds.ch/index.php?id=623
5 Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich. SPLG-Definitionen und Anforderungen. 2018; Im Internet: https://gd.zh.ch/internet/gesundheitsdirektion/de/themen/behoerden/spitalplanung_leistungsgruppen/leistungsgruppen.html
6 Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich. Projekt Spitalplanung 2022. 2018; Im Internet: https://gd.zh.ch/internet/gesundheitsdirektion/de/themen/behoerden/spitalplanung2022.html#a-content
7 Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich. Divergierende Fallkosten: Spitäler bleiben gefordert. 2018; Im Internet: https://gd.zh.ch/internet/gesundheitsdirektion/de/aktuell.newsextern.-internet-de-aktuell-news-medienmitteilungen-2018-divergierende_45_fallkosten_45_spitaeler_45_bleiben_45_gefordert.html
8 Neue Zürcher Zeitung. Triemli-Direktor übernimmt auch die Leitung des maroden Waid-Spitals. Neue Zür Ztg 2018; Im Internet: https://www.nzz.ch/zuerich/triemli-direktor-uebernimmt-auch-die-leitung-des-maroden-waid-spitals-ld.1421574
9 Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK). Interkantonale Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin (IVHSM). Bern, 2008 Im Internet: https://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/themen/hsm/01_ivhsm_cimhs_14032008_d.pdf
10 Diebold M, Schmid T, Niederhauser A, Oetterli M, Balthasar A. Interkantonale Vereinbarung zur hochspezialisierten Medizin (IVHSM). Standortbestimmung und Potenzialanalyse. 2014; 17
11 SwissDRG AG. Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG. Bern, 2017
12 Hochuli P, Widmer DP, Telser DH. Faire Abgeltung von Hochkostenfällen in DRG-Systemen – Internationale Erfahrungen und Lösungskonzepte. 2017; 103
13 Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK). Reevaluation «Behandlung von Schwerverletzten». Bern, 2017 Im Internet: https://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/themen/hsm/hsm_spitalliste/bt_trauma_re1_zuteilung_schlussbericht_publ_20170309_def_d.pdf
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